Ga naar inhoud
Behandelingen
Tarieven
Galerij
Over ons
Contact
ZonneStudio
Intakeformulier
WhatsApp
Gratis consult
Toestemmingsformulier Laserbehandeling
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
–
Stap
1
van 5
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Email
*
Telefoonnummer
*
Volgende
Ben je eerder behandeld voor definitieve ontharing in een andere salon?
*
Ja
Nee
Indien laser, wat voor soort laser, voelde de klant wat van de behandeling, zag de klant resultaat na de behandeling en hoe lang geleden is de laatste behandeling?
*
Ben je op dit moment gezond?
*
Ja
Nee
laser, Ben de
Ben je onder behandeling van een arts of specialist?
*
Ja
Nee
Waarvoor ben je onder behandeling?
*
Vorige
Volgende
Lijd je of heb je geleden aan één of meer van de volgende ziektebeelden?
*
Epilepsie*
Huidkanker of de afgelopen 5 jaar kankertherapie gehad*
Huid- en aderontsteking of open wonden in het behandelgebied*
Pacemakers of andere geïmplanteerde elektronische systemen*
Diabetes
Hemofille (bloedziekte)*
Littekenproblematiek of een voorgeschiedenis van keloïde*
Vitamine A zalf*
Bindweefselziekten of auto-immuunziekten*
Medicatie voor lichtgevoeligheid (vb, antibiotica ro-accutane)*
Urticaria (warmte-uitslag)*
Actieve huidaandoeningen zoals acne, eczeem, psoriasis of een contactallergie in het behandelgebied*
Vitiligo
Een voorgeschiedenis van herpes simplex-infectie
Allergisch voor hydrochinon of een andere ontkleuringsmiddel
Acute infecties / koorts*
Onder behandeling met antibiotica of cortico-steroïden*
Botox of fillers in het behandelgebied*
Silicone implantaten (behandeling van tepels or oksels niet mogelijk)*
Niet van toepassing
Anders
* is niet behandelen
Is onderstaande van toepassing (voor het behandelgebied)?
*
Je onder de 18 jaar bent*
In de komende 2 weken een zonvakantie in het verschiet*
In de afgelopen 2 weken een spray tan gehad of zelf bruinende middelen gebruikt*
In de afgelopen 2 weken een laserbehandeling ondergaan*
In de afgelopen 4 weken gezond of onder de zonnebank geweest*
In de afgelopen 3 maanden ernstig verbrand door de zon*
Zwangerschap en/of borstvoeding*
Niet van toepassing
* is niet behandelen
Vorige
Volgende
Mijn behandelaar heeft mij op de hoogte gesteld dat:
het laserapparaat een langdurige effect heeft voor de behandelingen die ermee kunnen worden uitgevoerd. Het kan dus wel eens voorkomen dat bijvoorbeeld weer opnieuw haargroei plaatsvindt op de behandelde gebieden. De donsharen die later onder invloed van hormonen dikkere haren worden, zullen dan opnieuw moeten worden behandeld. Dit kan per persoon (sterk) verschillen;
meerdere behandelingen noodzakelijk zijn;
de met u afgesproken prijs de prijs per behandeling is. De totale kosten zijn derhalve de prijs per behandeling vermenigvuldigd met het aantal overeengekomen behandelingen. Dit is van toepassing tenzij er een pakketprijs afgesproken is of een eenmalige prijs geldt voor de afspraak;
het resultaat van de behandeling vooraf niet 100% te voorspellen is;
hyper- en/of hypopigmentatie kan ontstaan bij huiden die daar gevoelig voor zijn;
na de behandeling de huid rood kan zien. In een enkel geval kan een blaar of een blauwe plek ontstaan;
het lichaamsdeel dat moet worden behandeld in de periode van de behandeling alleen mag worden
geschoren of geknipt;
de huid niet mag worden behandeld als u in de voorgaande 4 weken een zonnebankkuur heeft gedaan, een zelf bruiningsmiddel heeft gebruikt of terug bent gekomen van een zonvakantie. Als u binnenkort van een zonvakantie gaat genieten, start dan pas met de behandeling als u langer dan 4 weken terug bent van deze vakantie;
tatoeages in het behandelgebied kunnen beschadigd raken.
Vorige
Volgende
Updaten voorbeeld…
Dit is een voorbeeld van je inzending. Het is nog niet ingediend!
Neem even de tijd om je gegevens te controleren. Je kunt ook teruggaan om wijzigingen aan te brengen.
Akkoord met voorwaarden
*
Hierbij verklaar ik bovenstaande vragen volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. En elke verandering in deze gegevens, bij de eerstvolgende behandeling, aan de specialist mee te delen. Tevens verklaar ik hiermee akkoord te zijn met de algemene voorwaarden en het privacyreglement.
Vorige
Intakeformulier indienen
Behandelingen
Tarieven
Galerij
Over ons
Contact
ZonneStudio
Intakeformulier